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85期5Q禪報名表

2. 性別
男
女
其他
7. 若有慢性疾病請勾選
8.您是透過什麼管道得知活動
FB、網路
親友，請接第9題
10.語言聽力程度：國語
理解完全沒問題
只能理解大概
幾乎聽不懂
11.語言聽力程度： 閩南語
理解完全沒問題
只能理解大概
幾乎聽不懂
12.請問您繳交費用
第一次報名參加, 費用$3000
第二次報名參加，費用$1500
第三次報名參加, 費用$1000
第四次報名參加, 免費
第七次以上報名參加, 費用$1000
13.請問您繳交費用方式
現金 現金繳交對象 姓名___________ (接14題)
轉帳 帳號後5碼_______ 轉帳日期_______轉帳金額_______ (接15題)
匯款 收據上傳 (接16題)

合作金庫銀行 北羅東分行

戶名：中華民國全國生命共好協會

銀行代號：006

帳號：5414717266029

17.請問肖像授權是否授權？ ※肖像權:由拍攝者於開心門道場辦理之活動與相關成果、公開之媒體等使用。舉例:FB、IG
是
否
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